约翰·霍普金斯医学院是美国著名的私立大学医学院，一个多世纪以来，始终是美国立志从事医学工作的人心目中的学术圣殿。我们熟悉的美剧《实习医生格雷》中两位天才的心脏外科大夫，《豪斯医生》的主角豪斯都是被编剧安排从这所医学院毕业的。大学的附属医院位于马里兰州巴尔的摩市，创建于１８７９年。医院云集了包括诺贝尔奖获得者在内的众多一流医学专家，病房床位数、门急诊量在美国都是数一数二的，五官科、风湿科、泌尿科等１８个专科排名全美前六位，所以医院连续 20 年稳居美国ＵＳＮｅｗｓ医院综合排名榜的首位。
在约翰·霍普金斯医院，时时处处都能让人感受到浓厚的学术氛围。刚到医院，正逢医院内部的学术节。周五晚上，各科室的医生聚集在医院的餐厅，张贴自己的论著作为壁报展示，周六、周日两天则安排了密集的学术报告，其规模完全可以媲美于任何一次国内的学术年会。
医院的图书馆规模并不大，但是因为和大学图书馆联网，所以可以共享２６００万册的藏书、超过３万册的印刷品读物、各类电子期刊、超过６０万册的电子书籍、７千多张ＶＣＤ和ＤＶＤ、２１．５万张地图和４００万册的微缩资料。平时，打开医院里任何一台电脑都可以上互联网，主界面则设定为医院自己的网站。网站里除了信息公告外，基本上也都是学术方面的内容，点击一些特定的链接，就可以方便快捷地检索文献，还可以下载电子书籍；点击进入医院自己的图书馆，可以阅读最新的学术杂志，和纸质版的杂志同步；点击进入培训栏目，则可以在线完成医院内部的培训内容，如急诊流程，反恐应急预案，伦理学基本教程等。
医院的学术活动安排也通过网络昭告全院。约翰·霍普金斯医院的学术活动一向以质量高、内容多闻名，不仅针对医护人员，还有面向全社会的。但是最令人叹服的是学术活动的"制度化"。每周二中午是全院性的大型学术演讲，一般邀请外院人员，雷打不动１２点钟开始，１点钟结束，地点也是固定的；各科室或研究中心有常规性的文献解读和病例讨论，也有临时性的演讲，自行安排时间和地点，提前一周显示在医院网站上，并且在一些公众场所张贴海报。在约翰·霍普金斯，平均每天都会有二到三个讲座或专题讨论。星期一早上，经常可以看到一些医生习惯性地打开电脑，打印一份本周的学术活动时间表，找到自己感兴趣的题目做上标记。全院性的大型学术演讲主题很丰富，除了临床、科研的内容，还有很多关于医疗体制、社会保障方面的问题。曾经有一位老年医学科的教授，从一个个实例开始，先讲述了工作中遇到的情况，再引发出美国医保制度的弊端问题，然后列举了自己的调查研究数据，最后提出了一个设想并呼吁响应。短短一个小时内，你可以获得的是医学专业知识的信息，科学流调研究的方法，对国家医疗体制的思索，还可以感同身受一个医生发自内心的社会责任感、令人印象深刻。
美国医生成才之难众所周知。四年理工科大学毕业，获得理学士学位才能报考医科，类似约翰·霍普金斯医学院这样的名校，每年录取学生已经达到了百里挑一的比例。四年医学院毕业后，进入大学附属医院，又是至少一年竞争残酷的实习医生阶段，然后是至少三年艰苦搏杀的住院医生阶段，才有资格成为普内科或普外科的主治医生。但是如果要成为专科医生，能够以后独立开业或在某个专科领域有所成就，很多人会选择继续深造，再做两年研究员Fellow，相当于临床博士后，约翰·霍普金斯医院的知名专科也成为这些人的不二选择。
医院的临床教学方式表现在各有特色的查房上。一直以为美国医生的查房会以前沿性的内容为主，毕竟全世界大多数的临床实践指南都诞生于此。但是在约翰·霍普金斯，大多数的医生似乎更重视基础的东西。住院医生或实习医生汇报病史，讲的内容不在点上，主治医生就会说，我需要一个Big Picture，意思是要你把最关键的问题勾画出来；如果你作出诊断，主治医生就要你根据诊断依据，结合这个病人的情况一一对应地讲述出来，包括鉴别诊断的思考。经过点拨，低年资医师的诊疗思路就在潜移默化中得到提高。有的医生在查房时特别喜欢画画，对着病人一边画画一遍解释病情，然后转身对着下级医生一边画画一边提问，对你的解剖学知识实在是个严峻的考验；有的带教老师则会出其不意考考你某个常用指标的正常值是什么意思，是基于什么情况制定的，为什么会得出这个数据，这就涉及很多生理病理的基础知识，促使你回家自己复习以前的课堂所学。也许这也是约翰·霍普金斯成为最好的医学院的原因之一--只有最扎实的基础教学才能孕育出最有创新思维的人才。当然，前沿性的内容在查房时也会提及，但是更注重于引导的方式，碰到具体病例点拨一下概念，告诉你出处，鼓励你自己去查资料。
科室的教学任务都由专门的带教老师承担，职称一般是助理教授，负责对科内研究员或进修医生进行统一管理，包括制定轮转计划并追踪其执行情况，进行业务指导等。科内的教学活动除了常规的科室业务学习外，还有专门针对研究员和进修医师的。一种叫journal club，大家轮流主持。主讲人会先找一篇较新的文献，复印分发，然后做好幻灯把文献的内容以及自己研读后的感受告诉大家，再一起进行讨论。还有一种称为核心课程，由带教老师主持，每次设一个专题，讲授学科知识，教学形式一般是病例讨论或者考试。严酷的竞争环境，全面的课程设置，强调科学的教学方法，为医学人才的培养打下了坚实的基础。
作为连续 20 年持有"全美第一"头衔的医院，约翰·霍普金斯的医疗技术是毋庸质疑的。医院的耳鼻喉科、风湿科、泌尿外科、老年护理科、妇科、神经科、眼科、精神科、心脏科、消化科、呼吸科、肿瘤科、内分泌科均是美国排名前三位的学科。医院的规模也在全美名列前茅，市中心的总院有一千张床位，郊区的分院有近五百张床位，还有一些社区医院、专科医院和医学服务公司。这样一个庞大机构的正常运转依靠的必然是最严谨最规范的管理，而其中的点点滴滴也确实在每一天每一个医护人员的诊疗过程中体现出来。
美国的医生事无巨细，几乎都有制度。大的叫guideline就是指南，小的叫protocol。先谈一谈指南。近年来，指南在中国医疗界也发挥了一定的作用，但似乎只是作为学术会议的点缀停留在高层面的指导上。而在美国，指南就是医生每天上班必须遵照执行的内容。很多医生看病人，写病历，都不会忘记看看指南，有时还写上一句"根据某年制定的某某指南"。记得在学习KDOQI肾脏病临床指南时有这样一句话：高血压、糖尿病等内科医生如果发现患者尿液检查、肾功能检查或肾脏影像学检查出现异常时，应该第一时间将病人转诊到肾脏科。当时还觉得这句话很教条，没有任何实际意义，医生看到病人出现肾脏问题，他能够治疗就继续治疗，不能治疗自然会转给肾科。但是在美国，这不是抢病人、推病人的问题。很多门诊病人初诊的时候会拿着开业医生的病情介绍，里面就会有这样的话：病人在我这里看了多久多久，我最近发现他尿检中有微量蛋白，根据指南的意见，我推荐他到你们这里来诊治。
再谈一谈protocol，照字面翻译应该是协定，形式则类似我们的疾病诊疗常规，但文字量不多，大都是以图表的形式，浅显易懂，清晰明了。这种协定在约翰·霍普金斯可以用铺天盖地来形容。病人存在疼痛、精神情绪问题、褥疮等等，医生开个胰岛素、肝素、电解质液体的处方，护士都会把一张张塑封的 protocol夹在病历里面，提醒大家照章办事。
第三个要提一提的是流程。在美国，病人的病历是非常厚重的一本活页夹，因为里面的内容实在是很多。如果是急诊病人，只要打完911，进入医疗急救程序，所有的记录就会明确的保存下来。有救护车上的医疗记录，急诊室接诊护士、各级医生的医疗记录，相关科室会诊记录，转诊记录，转入科室的接诊护士、各级医生的医疗记录，短短几个小时内发生的事情，每个医护人员都会以表格形式、手写形式、电脑记录形式记录下所有的诊察和处理，各种衔接、配合非常到位，中间没有一个空白窗。住在病房里的病人，如果出现了和本科无关的疾病需要请求会诊，也是一项非常细致繁琐的工作。例如，一位病人因肺部感染住院，床位医生发现他还患有慢性肾炎，马上会填写一张其他系统疾病评估表，再填写一张请求会诊申请表。肾科医生接诊后，这个病人就由他负责。他会自己查电脑病史，或者联系患者以前的医院或开业医生，请他们把患者的医疗记录传真过来，再问病史、做体检，最后写出一份类似住院录一样的会诊记录。有时会诊医生还会把这个病例带回自己科室讨论，又把讨论记录拿回来夹在病历里。而且会诊不是一次，是涵盖患者的整个住院过程，直到病人出院或死亡。所以美国的医生虽然诊治疾病量少，但文书工作并不轻松。他们偶尔也抱怨，但还是尽心在做。曾经有一个医生这样回答，虽然麻烦一些，但我不会犯错。这种自信和心安的感觉也许正是缓解压力最好的办法之一。
Sino-American Healthcare Network
编辑：carali
